急诊手术进行到一半，验血结果显示HIV呈阳性。

“检测结果出来了，他是艾滋病毒阳性。

林斌(化名)是东部一家综合医院的外科主任。当他听到实验室的测试结果时，他正在帮助急诊病人捡起第三根断指。一瞬间的焦虑和恐惧袭上了雷蒙的心头。

意思是手术不能等。在病人面前，五个手指都已经断了，指骨都露出来了。再拖下去，就只有坏死了。

一旦将本已紧张的手术与艾滋病挂钩，抢救的及时性与医生规避风险的矛盾就被激化了:作为医生，你愿意给艾滋病患者做手术吗？

艾滋病患者的第一次手术。

浙江大学医学院附属第四医院神经外科主任陈一立在从医期间，接诊过3名艾滋病患者。谈及第一次为艾滋病患者做手术，陈怡丽坦言，重要的考虑是职业暴露和防护。

患者是一名患有面肌痉挛的年轻男子。他的右脸不时抽搐，眼睛无法控制地闭上。“诊所谈了几分钟。他离开椅子，关上了房间的门。回到座位上，他故意压低声音说:“医生，我有艾滋。你想要做手术吗？

对于陈一立来说，他通常处理的是三叉神经痛和面肌痉挛。微血管减压术是一种微创手术，手术本身没有挑战性，但是艾滋病还是第一次。另一方面，由于面肌痉挛不会危及患者生命，保守治疗也是一种选择。

但陈一立的第一反应是询问病人的抗感染状况，是否接受过抗感染治疗。

“医院的条件，治疗能力应该可以接诊。艾滋病患者不应该成为一生的污点，而应该受到每一位医务工作者的尊重和平等对待。也许这就是医学教育一直追求医学誓言精神的原因。这是医生职业的神圣性。陈一立说。

从零开始为艾滋病患者做手术不仅仅是外科医生一个人的选择。因为患者的特殊性，陈一立通过电话与院感和医疗领导进行了沟通。一方面，他安排了专门的病房进行交流；另一方面，他与疾控中心沟通后，提前准备了职业暴露的阻断药物，以备不时之需。同时，他还需要与团队沟通，征询护士、麻醉医生等人的意愿。

陈一立的担心不无道理。成都公共卫生临床医学中心主刀医生、艾滋病外科治疗中心学术带头人郭玮说，自2006年以来，他的团队已经完成了8000多例艾滋病外科手术。团队中近80%的同事都有过职业暴露，有的同事有过4次职业暴露。“即使在标准保护下，职业暴露也无法绝对避免。

幸运的是，郭玮的医院有标准的职业暴露处理流程和机制:每当发生职业暴露时，医院的艾滋病病毒职业暴露专家组立即进行风险评估，制定给药方案，并确保暴露者在2小时内服用第一剂药物。

艾滋病职业暴露的医学原则

“很多艾滋病患者，甚至有些医生认为给艾滋病患者做手术是勇气，但比勇气更重要的是科学认知。”陈一立和魏对此表示赞同。

这不仅仅是一次手术

与微创手术解决的问题相比，艾滋病并发症更加复杂。

艾滋病是一种可以治疗的慢性病，但目前还很难完全治愈。《中国艾滋病诊疗指南(2021年版)》提出，对艾滋病病毒感染进行全过程管理，实行感染科医生参与的多学科合作诊疗模式。[1]

就手术而言，疾病谱的变化使得更多的HIV感染者因为复杂的外科疾病而需要进行侵入性手术或手术。《中国艾滋病病毒感染者围手术期抗病毒治疗专家共识》[2]中提到，“如何降低艾滋病病毒感染者围手术期的病毒载量，对减少手术并发症、手术风险和医务工作者的职业暴露具有重要意义。共识的最新版本阐明了ART方案的重要性。

中国HIV感染者围手术期抗病毒治疗专家共识(第二版)来源:参考文献[3]

“即使CD4+处于高水平，病毒载量处于低水平，有时一个普通的外科手术也可能导致意想不到的并发症。这是一个很大的挑战，也是艾滋病手术的一个关键难点。”魏说。

郭玮回忆起他接到的一例胆总管结石病例。手术难度不高。患者在手术前接受了标准的抗病毒治疗。手术前CD4达到350，病毒载量不可估量，手术非常顺利。但术后三天，患者开始持续发热。CT显示肺部感染后，医生按照常见的术后并发症(细菌性肺部感染)进行治疗，但一周后，患者仍然高烧不退。感染咨询后考虑PCP。经过抗真菌治疗，体温很快得到控制，最终恢复。

“准确的手术风险评估和规范的围手术期管理是保证患者安全的前提，手术时机是评估的难点。遗憾的是，目前还没有一个公认的、切实可行的指南，艾滋病手术的风险评估更多地依赖于医生的经验积累。”魏说话了。

“国内很多传染病医院的外科设置都在逐步完善，但有些专科，如颌面外科、眼科、心脏外科、体外循环等，还是比较薄弱。南宁市第四人民医院外科副主任医师马杰谈专科现状。

这些患者要么去综合医院解决，要么去传染病医院请专家会诊。第三种模式以北京佑安医院牵头的艾滋病外科综合诊疗平台为代表，通过医疗联盟形成中心解决方案。

首都医科大学附属北京佑安医院外科治疗中心来源:参考文献[4]

曾经在综合医院，医生给艾滋病患者做手术，他们的“第一次”面临着和陈一立医生一样的问题:职业暴露与防护、院际沟通、团队协调...况且有些医院开这个门槛还有更多考虑。

“大医院不缺病人，小医院缺硬件。东部某三级医院外科医生刘芳(化名)说，“一个病房给艾滋病患者做手术，往往安排在最后一个。这个操作时间长，同一个团队可以做两三个，真的很麻烦。

一项研究[5]提到“就一个科室的病房管理和效益而言，如果其他患者知道有艾滋病患者入住该科室，其他患者会找主治医生调整病房甚至转院治疗，这实际上会减少该科室的床位数，增加管理难度，降低科室收入。

艾滋病患者急诊手术的困境与对策来源:参考文献[5]

当艾滋病患者选择说出自己的病情时

相对于认识艾滋病并愿意手术的勇气，医生更担心的是患者隐瞒病情。

“告知病史不仅是医生的保护，也是患者自己的责任。”魏说。对于医生来说，了解HIV/AIDS病史不仅影响围手术期保护的选择，而且对临床决策有很大影响。“对于消化道肿瘤患者来说，禁食对于普通患者来说并不是特别的障碍，但是艾滋病患者需要考虑到由于禁食而停止抗病毒治疗对后续病毒反弹甚至耐药的影响。对于这类患者，我们需要在围手术期制定专门的抗病毒治疗方案。

围手术期禁食禁水ART方案选择来源:参考文献[3]

东部某三甲医院护士李强(化名)记得一位急性阑尾炎患者。急诊手术前，患者主动透露自己有艾滋病暴露史，顿时拉近了医患之间的距离。“信任的基础已经建立。当时病人比医生还紧张，我们医生主动摸了摸他的额头，告诉他可以放心医生。

当“艾滋病”这个词加在病人面前，关于他自己的一切都成了不可言说的秘密。

马杰提到一个独自来医院治疗的病人。他不敢向家人解释自己的病情，不敢让工作单位知道“家里有事”和“公司出差”成了说谎的两面。他让一个陪护照顾住院，担心时间太长会引起怀疑，就积极配合治疗，争取早点出院。

济南市中区疾病预防控制中心艾滋病防治科科长李辉从事艾滋病防治工作已有17年。她太清楚隐私对病人意味着什么。“艾滋病患者不愿意使用医保，害怕使用的药物会泄露自己的隐私。实际上并没有因为使用医保而公开。有些患者在医院药房取药时，只要看到屏幕上的全名，就觉得自己的隐私受到了侵犯。

在治疗艾滋病患者方面，李辉希望找到一个平衡点:艾滋病病毒感染者主动告知医生，医生愿意为患者提供最合适的治疗。一直以来，她都鼓励患者与医生沟通自己的病史、抗感染情况以及期望的治疗。另一方面，她也呼吁医生对艾滋病有更全面的认识。

近两年，李辉发现越来越多的患者与医生建立了良好的医患关系。“主动告诉艾滋病感染者，没想到直接手术了。做高难度的准备是没有用的。这样的例子越来越多。

艾滋病患者住院治疗意外成功资料来源:李辉提供

不仅仅是医生想要的。

“常见病来传染病医院，我们大多数人都能查到病人的艾滋病情况。现在也是术前检查，什么都知道了。马杰说。

但是，有些患者并不知道自己感染了艾滋病。2018年，国家卫生健康委员会副主任王贺胜公开表示，中国仍有约30%的艾滋病病毒感染者未被发现[6]。

为了更好地保证手术的安全性和更准确、规范的围手术期管理，术前检查通常包括HIV筛查、肝肾功能、心电图等。那些不知情的病人直到那时才发现有艾滋病。“如果没有高危行为，普通患者需要主动检查艾滋病吗？”刘芳说。

一项关于普通门诊医务人员拒绝主动提供HIV检测的研究指出，519名患者中只有138人接受了HIV检测和咨询，但只有28人收到了报告单，有效检测率仅为5.39%[7]。

有效检出率为5.39%。来源:参考文献[7]

2012年，中国遏制与预防艾滋病“十二五”行动计划[8]提出，“高度普及的县级医疗机构将艾滋病检测纳入住院和门诊常规检查，按照知情不拒绝的原则，为高危行为人群提供必要的艾滋病检测咨询服务。许多实施方案指出，“如果患者在接受检测前提供的信息后没有‘拒绝’检测，将被视为同意接受艾滋病检测。 [9]

中国“十二五”遏制和预防艾滋病行动计划来源:参考文献[8]

《惠安县医疗机构积极提供艾滋病检测咨询的实施方案(PITC)》来源:参考文献[9]

另一方面，即使在门诊过程中口头告诉自己是艾滋病患者，也需要有明确的检测结果，经疾控部门或有资质的医院确认后才能明确诊断。多地《艾滋病防治办法条例》[10、11]明确，艾滋病病毒感染者和艾滋病病人由其经常居住地疾病预防控制机构管理，建立病史档案，定期进行医学随访。

李辉说，“与主动检测相比，大多数艾滋病病毒感染者是在医院被发现治疗其他疾病的。信息上报给了中国传染病预防控制系统，该系统保密级别高，权限设置严格，不与医疗系统沟通。已经确诊的患者，如果到医院就诊时没有主动告知，会进行检测并重新报告，然后疾控中心会对信息进行核实。对于已经报告的患者，新报告将被删除。

“已经确诊感染的人需要知道，住院检查的目的不是为了让感染者难堪，而是为了发现自己已经被感染但不知道的东西，让这些患者早发现早治疗。”李辉说。

一项关于口腔医疗机构管理人员对艾滋病职业防护认知的研究指出，口腔医疗机构有关艾滋病职业暴露和防护的文件缺乏针对性和专业性。“除全身性疾病和体征外，大多数艾滋病病毒感染者/艾滋病患者常伴有口腔病变，口腔病变率高达40% ~ 90%。但是国家没有明确的文件要求筛查...关键在于制定统一的职业防护技术和标准。[12]

“口腔医疗机构保护不足”来源:参考文献[12]

回到急诊手术，在常规诊疗过程中，医生需要等到术前检查结果出来后才能进行手术。目前适用于门急诊快速检测，一般10 ~ 30分钟即可出结果。但是，面对危重病人，急诊手术不能等，更何况医院间的检测能力差异。

《综合医院艾滋病手术患者的困难与对策》中提到，“对于有生命危险、需要急诊手术或处于检测窗口等特殊情况的艾滋病病毒感染者，不能完全依赖输血前检测，这对医生的诊疗经验提出了更高的要求，也体现了实施标准预防的重要性。